AZIENDA SANITARIA LOCALE DI _______________________________________________________

CERTIFICATO MEDICO PER L'ESERCIZIO 
DEL DIRITTO DI VOTO A DOMICILIO
(Art. 1, comma 3, della Legge n. 22/2006 come modificata dalla Legge n. 46/2009) 

___l___ sottoscritt___ ________________________________________________________________________ funzionario medico designato dai competenti organi dell'Azienda Sanitaria Locale di ______________________
C E R T I F I C A
che ___l___ Sig._____ _______________________________________________________________________ nat___ a __________________________________________________________ il _______________________ residente a _________________________________________________________________________________ in via ___________________________________________________________________________ n. ________
[_]	si trova nelle condizioni di infermità di cui al comma 1 dell'art. 1 della Legge n. 46/2009, con prognosi di almeno 60 giorni decorrenti dalla data di rilascio del presente certificato, tale da impedire l'allontanamento dall'abitazione anche con l'ausilio del servizio di trasporto per disabili organizzato dal Comune,
ovvero
[_]	si trova nelle condizioni di dipendenza continuativa e vitale da apparecchiatura elettromedicale tali da impedire l'allontanamento dall'abitazione.
Si certifica, altresì, che la persona suddetta necessita di un accompagnatore per l'esercizio del voto a causa di^(1) __________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Timbro

Data __________________________
______________________________________
       IL SANITARIO 

(1)  Depennare se non ricorre il caso. 		

N.B.: 	Il certificato medico deve essere rilasciato gratuitamente ed in esenzione da qualsiasi diritto od applicazione di marche; inoltre deve essere in data non anteriore al 45° giorno antecedente la votazione.